Сахарный диабет 
Сердечная недостаточность (СН) — серьезная глобальная проблема общественного здравоохранения. Причины возрастающей распространенности СН [1]:
- старение населения;
- успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), клапанной болезни сердца и врожденных пороков;
- факторы риска, присущие современному образу жизни: сахарный диабет 2-го типа (СД2), ожирение, недостаточность физической активности и курение.
В настоящее время предположительно
- у 64 000 000 пациентов по всему миру имеется СН
Согласно Атласу HFA, разработанному недавно Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) Европейского кардиологического общества (ESC), в 2019 г. насчитывалось:
- ~ 14 000 000 пациентов с СН
- ~ 2 400 000 новых случаев СН в год (в странах — членах ESC) [1]
Кроме того, СН является причиной
- ~ 2 000 000 случаев госпитализации пациентов в Европе (каждый год) [1]
Определение и распространенность CНсФВ
У значительной доли пациентов с СН отмечается сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) [2]. Обусловленная СН нагрузка на здравоохранение будет расти. Ожидается, что СНсФВ станет преобладающим фенотипом СН среди населения в целом (рис. 1) [3].
СНсФВ определяется как наличие признаков и симптомов СН у пациентов с ОВЛЖ ≥ 50% и признаками структурных и/или функциональных изменений в сердце, соответствующих диастолической дисфункции, повышенным давлением наполнения левого желудочка и/или повышенным уровнем натрийуретических пептидов [2].
Частота новых случаев СНсФВ находится в диапазоне 1–9 на 1000 пациенто-лет, а распространенность среди пациентов с СН составляет 16–50%. Такой разброс можно объяснить различиями в точности диагностики СНсФВ и вариабельностью демографических и клинических характеристик изучавшихся пациентов [3, 4, 6].
Факторы риска и клинические характеристики СНсФВ
К наиболее важным факторам риска, связанным с развитием СНсФВ, относятся:
- пожилой возраст
- женский пол
- артериальная гипертензия
- высокий индекс массы тела (ожирение)
- предиабет и сахарный диабет 2-го типа
СНсФВ характеризуется широкой неоднородностью клинических проявлений и сопутствующих заболеваний.
Существует четыре предполагаемых фенотипа СНсФВ, которые можно обобщить следующим образом:
- Пожилые пациенты с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий
- Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и кардиометаболическими факторами риска
- Пациенты с легочной артериальной гипертензией и правосторонней сердечной недостаточностью
- Пациенты с ишемической болезнью сердца
Эти фенотипы не являются взаимоисключающими и в некоторых случаях могут пересекаться.
Первая группа
Наиболее распространенный фенотип. Группа включает пожилых пациентов, в основном женщин, с длительной артериальной гипертензией, гипертрофией левого желудочка легкой или умеренной степени выраженности и дилатацией левого предсердия. Кроме того, в этой группе широко распространена фибрилляция предсердий, и у некоторых из таких пациентов также может отмечаться хроническая болезнь почек (ХБП), анемия и/или старческая астения.
Вторая группа
У пациентов из второй группы, включающей пациентов с СД2 и кардиометаболическими факторами риска (ожирение, метаболический синдром), есть тенденция к развитию СНсФВ в более молодом возрасте, чем у пациентов из первой группы (различий по полу не наблюдается). У этих пациентов часто параллельно присутствуют апноэ во сне и ХБП.
Третья группа
Третий фенотип включает пациентов с вторичной легочной гипертензией легкой или умеренной степени (т. е. вследствие диастолической дисфункции левого желудочка и/или недостаточности митрального клапана). В клинической картине преобладает правосторонняя СН; часто наблюдается сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких, которая еще более усугубляет легочную гипертензию.
Четвертая группа
Четвертая группа пациентов состоит из пациентов с ИБС, которая сопряжена с неблагоприятным прогнозом, хотя и встречается при СНсФВ реже, чем при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Кроме того, СНсФВ может возникать на фоне гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатии, а также у пациентов с амилоидозом сердца.
Сопутствующие заболевания
Пациенты с СНсФВ часто имеют больше сопутствующих заболеваний, чем пациенты с СНсФВ, независимо от возраста или пола. Наиболее частые сопутствующие ССЗ — артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС и инсульт в анамнезе.
У ~ 50% пациентов с СНсФВ имеется пять или более сопутствующих заболеваний.
Полиморбидность связана с высоким риском госпитализаций по причине сердечной недостаточности и смерти [4].
Наиболее частые сопутствующие не сердечно-сосудистые заболевания включают следующие:
- гиперлипидемия
- сахарный диабет 2-го типа
- хронические нарушения со стороны легких
- хроническая болезнь почек
- онкологические заболевания
- артрит
- депрессия
- деменция
Функциональное состояние и качество жизни
У пациентов с СНсФВ функциональные возможности и качество жизни снижены. В исследовании TOPCAT 43% участников сообщили о низком или очень низком качестве жизни [9]. Низкое качество жизни связано с худшим функциональным состоянием, более высоким классом по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, New York Heart Association Functional Classification) и более выраженным истощением мышц (саркопенией).
Риск госпитализации
Пациентам с СНсФВ часто требуются госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (например, ухудшение СН), по не сердечно-сосудистым причинам или в связи с усугублением сопутствующих заболеваний (рис. 2).
Предиабет, сахарный диабет 2-го типа и СНсФВ
Исследование с участием почти двух миллионов человек в США показало, что среди пациентов с СД2 без известного ССЗ СН была одним из наиболее частых первых проявлений ССЗ, при этом риск был почти в два раза выше, чем у пациентов без диабета [10].
СД2 — фактор риска прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка в клинически выраженную СН. У пациентов с СНсФВ СД2 отмечается в 30–45% случаев [11]. По данным эпидемиологических исследований, взаимосвязь между СД2 и СН (включая СНсФВ) особенно часто встречается в Средиземноморском регионе (47%) и Юго-Восточной Европе (33%) [12].
Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с СНсФВ и СД2 наблюдается более тяжелое клиническое течение, включая более высокий риск ухудшения СН и других осложнений (по сравнению с пациентами без сахарного диабета).
СД2 при СНсФВ часто связан с большей степенью гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции, большей распространенностью сопутствующих заболеваний (ожирение, ХБП, артериальная гипертензия) и более выраженными признаками и симптомами застоя. У пациентов с СД2 и СНсФВ также значительно выше риск госпитализаций и смерти [13].
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) доказали свою эффективность в обеспечении значительного снижения риска госпитализаций по причине СН (как декомпенсированной хронической СН, так и de novo СН) и сердечно-сосудистой смерти [14].
Поэтому их применение рекомендовано у пациентов с СД2 для профилактики или отсрочки госпитализаций по причине СН и снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий и смерти [2].
За последнее десятилетие был достигнут заметный прогресс в лечении сахарного диабета 2-го типа благодаря началу применения ингибиторов SGLT2.
Патофизиология СНсФВ
Обзор предполагаемых основных механизмов представлен на рисунке 3.
Диагноз
Обзор диагностических критериев СНсФВ представлен на рисунке 4 [2, 15].
СНсФВ специфической этиологии
СНсФВ может возникать на фоне системных заболеваний и первичной патологии миокарда. Хотя эти заболевания встречаются редко, они клинически важны, поскольку в некоторых случаях может быть предложено специфическое этиологическое лечение, имеющее значение для дальнейшего прогноза (таб. 1).
Таблица 1 — СНсФВ специфической этиологии
| Инфильтративные заболевания и болезни накопления: |
| Амилоидоз, саркоидоз, ранняя стадия гемохроматоза, болезнь Андерсона-Фабри, болезнь Помпе и болезнь Данона |
| Первичные патологии миокарда, передающиеся генетически: |
| Гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая форма некомпактной кардиомиопатии, ранняя фаза мышечной дистрофии (мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера, спинальная атрофия) |
| Эндомиокардиальные заболевания: |
| Эндомиокардиальный фиброз, гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброэластоз, карциноид сердца, болезнь Педжета |
| Токсины, лекарственные препараты, инфекции и облучение: |
| Анаболические стероиды, хлорохин, эрготамин, химиотерапия, ранняя фаза болезни Шагаса, лучевая терапия грудной клетки |
| Иммуноопосредованные заболевания: |
| Системный склероз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит/полимиозит |
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, СД2 — сахарный диабет 2-го типа, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, СНнФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, СНунФВ — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса, ХБП — хроническая болезнь почек, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, АНА — American Heart Association, Американская кардиологическая ассоциация, АСС — American College of Cardiology, Американская коллегия кардиологов, ESC — European Society of Cardiology, Европейское общество кардиологов, HFA — Heart Failure Association, Ассоциация сердечной недостаточности, NYHA — New York Heart Association Functional Classification — классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.
