Сахарный диабет 
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2)
Эмпаглифлозин — это первый препарат с доказанным благоприятным эффектом на сердечно-сосудистые события у пациентов с СНсФВ. По результатам исследования EMPEROR-Preserved, лечение эмпаглифлозином приводило к статистически значимому снижению относительного риска госпитализации по причине СН и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с СНсФВ — на 21% по сравнению с плацебо¹.
Исследование EMPEROR-Preserved включало 5988 пациентов с СН.
Участники имели фракцию выброса левого желудочка ≥ 40% и повышенный уровень натрийуретических пептидов.
Пациентов рандомизировали для получения эмпаглифлозина по 10 мг и плацебо один раз в сутки (рис. 1).
Рисунок 1. Влияние эмпаглифлозина на показатели смертности и госпитализации по причине СН при СНсФВ¹ ²
Доказательства, подтверждающие благоприятные эффекты ингибирования SGLT2 при СНсФВ, недавно были получены в исследовании DELIVER с применением дапаглифлозина². В исследовании DELIVER было рандомизировано 6263 пациента с СН, фракцией выброса левого желудочка ≥ 40% и повышенным уровнем натрийуретического пептида для получения либо дапаглифлозина в дозе 10 мг, либо плацебо.
Через 2,3 года наблюдения было продемонстрировано статистически значимое снижение риска на 18% по первичной комбинированной конечной точке (сердечно-сосудистая смерть или ухудшение СН), обусловленное снижением на 21% риска ухудшения СН (определяемого как неотложная госпитализация по причине СН или обращение за неотложной медицинской помощью по причине СН). Наблюдались сопоставимые результаты у пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≥ 60% и у пациентов с фракцией выброса левого желудочка < 60%, а также в других заранее заданных подгруппах (в зависимости от возраста, пола, наличия СД2 и других сопутствующих заболеваний).
Метаанализ исследований EMPEROR-Preserved и DELIVER показал, что лечение ингибитором SGLT2 обеспечивало снижение на 20% риска сердечно-сосудистой смерти или первой госпитализации по причине сердечной недостаточности (ОР = 0,80; ДИ 95%: 0,73–0,87) с сопоставимым снижением значений для обоих компонентов первичной конечной точки: сердечно-сосудистой смерти (ОР = 0,88; ДИ 95%: 0,77–1,00) и первой госпитализации по причине СН (ОР = 0,74; ДИ 95%: 0,67–0,83)³.
В исследовании EMPULSE, в котором участвовали пациенты, госпитализированные по причине острой СН, эмпаглифлозин тоже продемонстрировал эффективность в улучшении исходов независимо от ФВЛЖ⁴. Исследование SOLOIST-WHF также показало, что сотаглифлозин (комбинированный ингибитор SGLT2/1) может снижать частоту событий СН и сердечно-сосудистую смертность у пациентов с СД2 независимо от фракции выброса⁵.
Эти два исследования показали, что раннее лечение ингибитором SGLT2 у пациентов со стабилизированной острой СН (включая СНсФВ) может быть безопасным и эффективным в отношении снижения риска будущих сердечно-сосудистых событий⁴ ⁵.
В руководстве Американской кардиологической ассоциации (AHA) / Американской коллегии кардиологов (ACC) по лечению СН от 2022 г. рекомендуется применять ингибиторы SGLT2 у пациентов с СНсФВ для снижения частоты госпитализаций по причине сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (класс рекомендаций и уровень доказательности IIа)⁶.
В обновлениях рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2023 г. рекомендуется применять ингибиторы SGLT2 у пациентов с СНсФВ для снижения риска госпитализаций по причине СН или сердечно-сосудистой смерти (таб. 1)⁷.
Таблица 1 — Рекомендации по лечению пациентов с симптомной СНсФВ⁷
| Рекомендации | KPa | УДb |
|---|---|---|
| У пациентов с СНсФВ для снижения риска госпитализаций по причине СН и сердечно-сосудистой смерти рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозина или эмпаглифлозина)с | I | A |
Примечание.
КР — класс рекомендаций, УД — уровень доказательности, СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, SGLT2 — ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
a Класс рекомендаций.
b Уровень доказательности.
c Данная рекомендация обоснована данными исследований EMPEROR-Preserved и DELIVER по первичной конечной точке и метаанализом данных исследований. Однако следует отметить, что наблюдалось значительное снижение числа госпитализаций по причине СН, но не было значительного снижения риска сердечно-сосудистой смерти.
Противопоказания к применению ингибиторов SGLT2 включают следующее⁸:
- сахарный диабет 1-го типа
- наличие в анамнезе (диабетического) кетоацидоза при приеме ингибиторов SGLT2*
- расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) < 25 мл/мин/м2 для дапаглифлозина (для начала терапии)⁹
Для эмпаглифлозина нет ограничений по расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) согласно общей характеристике лекарственного препарата (ОХЛП). Из-за ограниченного опыта применения не рекомендуется начинать лечение эмпаглифлозином у пациентов, находящихся на диализе⁸.
Для эмпаглифлозина нет ограничений по расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) согласно общей характеристике лекарственного препарата (ОХЛП). Из-за ограниченного опыта применения не рекомендуется начинать лечение эмпаглифлозином у пациентов, находящихся на диализе⁸.
Следует проявлять осторожность у пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе.
